Yang bertanda tangan dibawah ini saya
Nama :
.......
Tempat tanggal lahir : .......
Alamat :
.......
Kelurahan :
.......
Kecamata :
.......
Kota Madya :
.......
Agama :
.......
Pekerjaan :
.......
Adalah saya memberi kuasa untuk
menjual tanah milik saya dan istri saya yang bernama ........ seluas ......
yang terletak di ...........................................................................Pada
hari ini ..... Tgl............ saya dan istri saya memberi kuasa untuk menjual
tanah saya tersebut kepada .
Nama :
...........
Tempat tanggal lahir : ...........
Alamat :
..........
Agama :
.........
Pekerjaan :
.........
Dan mulai
hari ini saya kuasakan sepenuhnya atas tanah dan rumah tersebut kepadanya.
Demikianlah surat pemberian kuasa ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
...........
..................................................................